肿瘤患者营养不良是一种常见的问题，20%~70%的肿瘤患者存在营养不良，约20%的患者死亡并非因肿瘤本身，而是由于营养不良。近几十年来，无论是手术患者还是化疗患者，包括肌少症在内的营养不良已成为肿瘤患者公认的不良预后因素之一。同时，肿瘤进展和抗肿瘤治疗会进一步加剧肿瘤患者营养不良的状态，引起肌肉减少与体重减轻甚至恶病质的发生，导致恶性循环。

适宜的营养治疗可以改善手术和化疗患者的生活质量与临床结局。近年来，在肿瘤患者肠外营养支持治疗中，浙江省肿瘤医院创新建立医药协同服务模式。该模式涵盖营养药师工作制度、智能化医嘱开具与评价体系等，为保障患者用药的合理性与安全性提供了新的实践思路。

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规范肿瘤营养治疗流程

浙江省肿瘤医院建立了分工明确的医药协同工作模式。患者入院后，医生对患者进行营养风险筛查与评估，并根据患者的体质指数、年龄、营养状态等，进行营养风险筛查与评估。对于确认有营养风险的患者，医生会按照五阶梯营养治疗原则进行营养干预，并参与患者营养方案制订，进一步明确营养药师工作内容。

药师则开展用药监护，多维度、全方位、闭环式参与患者药物治疗全过程，提出药物重整方案与给药建议，监测并参与药品不良反应与处理，构建医嘱合理化体系与智能化体系，制定医嘱合理性评价标准，并进行医嘱合理性评估，必要时进行药物重整。同时，药师对营养制剂的使用进行宣教，关注患者营养制剂服用或输注的速度及不良反应。针对用药期间产生不良反应的患者，药师及时分析原因，并参与制订药物重整方案。

在构建肿瘤营养支持治疗合理化体系时，浙江省肿瘤医院强调规范化的重要性。药师团队积极制定《肠外营养制剂规范使用》指导意见。明确工作路径，确保营养治疗的标准化；明确营养治疗的五阶梯原则，明确肠外营养制剂的用药原则，确保其在适应证范围内的合理使用。此外，该指导意见还包括营养制剂的选择策略、合理使用要求、配伍要求与肠外营养的混合配制要求等内容，确保营养治疗的规范性。

为保障合理性评价的一致性，参考欧洲临床营养与代谢协会指南、2018年中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组《规范肠外营养液配制》专家共识、《中国肿瘤营养治疗学指南2015》等指南与专家共识及营养制剂说明书，医院制定了《肿瘤患者适用的肠外营养点评标准与点评细则》。

根据该合理性评价标准，药师开展定期点评与计划、执行、检查、处理（PDCA）管理，提高肠外营养医嘱合理率。药师将点评结果发送至各医疗组进行公示，还将其纳入专项点评奖惩体系，与医疗组考核挂钩；定期开展“面对面”点评沟通反馈活动，使点评合理率从最初的54%上升至目前的90%以上。

医嘱智能化管理全覆盖

肿瘤营养支持治疗通常包括营养诊断、营养治疗与疗效评价3个阶段。为确保营养治疗的完整性，浙江省肿瘤医院在电子病历中嵌入了住院患者营养支持风险评估量表和评分表，在每个患者入院后常规进行营养风险筛查，实现肿瘤患者营养筛查的全覆盖。

为解决肠外营养医嘱开具计算过程复杂、合理性评价费时的问题，药师创建了基于电子病历的肠外医嘱合理性审查与辅助信息模块。通过该模板，药师可以一键导入使用，或在此基础上进行个体化编辑，替换药品品种与用量。对于参数超出参考范围的不合理医嘱，系统在保存时会自动拦截。

为简化点评流程，根据上述点评标准与相关指南，药师设计了专用软件与小程序，自动计算患者体质指数与日需能量，自动进行相关营养筛查评估，对肠外营养方案进行合理性点评，且点评结果可导出并生成点评报告。

通过肿瘤营养支持治疗合理化体系与肠外营养医嘱智能化管理体系的构建，肠外营养点评合理性显著提升。医院开展的相关研究显示，医药协作构建智能化肠外营养合理化体系，有助于肠外营养处方前干预、处方后合理性评价与反馈的实现，显著改善了患者的临床结局。

药师价值日益凸显

肿瘤营养支持已成为肿瘤治疗中的重要组成部分。随着营养示范化病房创建工作的开展，临床药师在肿瘤营养治疗的多学科团队中发挥着越来越重要的作用。

目前，药师在营养治疗中的作用仍未明确。国外研究显示，药师在各类疾病相关的营养治疗中起着积极的作用。药师可参与肠外营养治疗的领域包括评估患者的营养需求，肠外营养配方的设计、配制、质量管理，监测患者对营养治疗的反应，监督家庭肠外营养计划，对患者和医护人员进行营养支持教育，并开展与肠外营养相关的研究和质量改进活动等，但具体内容与方式取决于不同的实践环境。

国内研究显示，营养药师参与居家肠内营养管理，进行药学监护，均可体现其药学服务价值。对于肝硬化失代偿期患者，营养药师主导的营养支持团队可提高营养治疗的合理性与有效性，更好地改善患者的营养状态。此外，营养药师参与其他系统性工作，例如处方系统的开发和应用、个体患者的营养支持等，均有助于改善肿瘤患者的营养状态与生存预后。

目前，系统性的、针对肿瘤患者的肠外营养药学服务模式仍未确立，探索药学参与的医药协作模式，对肿瘤营养治疗具有一定意义。浙江省肿瘤医院药师创新实践，建立了肿瘤营养治疗合理性评价体系，包括院内合理使用指南、路径与点评体系；构建了全程智能化营养支持评价体系，从基于电子病历的营养风险筛查、医嘱合理性评价等，到点评软件与微信小程序，覆盖了肠外营养治疗的全过程。信息化路径的建立提高了工作效率，合理化体系的建立提升了医嘱合理化水平，并最终改善了患者的临床结局。

上述医药协作肠外营养全程管理模式仍存在一定的局限性。例如，较侧重于肠外营养治疗的合理性管控与评估，对于患者个体化的营养方案制定，以及口服营养补充，部分或全肠内营养治疗的方式仍缺乏足够的信息化支持；针对肿瘤患者出院后的居家营养随访与药学服务仍显不足；基于电子病历的信息化模式过于依赖信息科与电子病历开发方的支持，在推广上存在一定的局限性。

但不可否认的是，医药协作在肿瘤营养支持中的创新实践与应用模式提升了营养治疗的合理性，改善了患者的临床结局，包括改善围术期患者的营养指标，降低术后感染率，减少营养相关并发症的发生等。药师的加入有望提升肿瘤营养治疗多学科团队的服务水平，为保障患者用药的合理性与安全性贡献专业力量。

文：浙江省肿瘤医院 童莹慧
编辑：王依依

审核：孙梦