近几年，国家医保部门出台了一系列医保新政策，中央军委也印发了《军人及军队相关人员医疗待遇保障暂行规定》。在此背景下，军队医疗机构医保办作为落实持社保卡军队相关人员医保待遇政策解读的部门，职能发生了量和质的改变。这也对医保人员的岗位能力提出了新的要求。作为连接患者、医疗机构与医保经办机构的“枢纽”，中国人民解放军空军特色医学中心医保办以创新思维突破传统管理边界，通过人才队伍建设谋求医保管理新突破、探索医保管理新路径。
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职能向多样化发展
随着《军人及军队相关人员医疗待遇保障暂行规定》的落地实施，中心医保办主动融入医保改革与军队医疗改革“双轨并行”的新格局，通过建立“政策解读—执行落地—效果反馈”全链条管理机制，确保国家医保政策与军队医疗保障待遇无缝衔接。
在此过程中，医保办的职责实现从“单一执行”向“多元服务”的跨越式转变。医保办既做好政策落地“执行者”，也担当基金监管“守护者”，更成为官兵家属“贴心人”。特别是在按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革、医保基金常态化监管等关键领域，医保办以制度创新为牵引，每年定期组织中心层面的医保政策解读和专项培训，以及针对临床科室重点关注问题的点对点培训。同时，医保办鼓励工作人员参与各类学术活动，学习医保相关政策，了解医保发展新动向，共同推动医疗行为规范化、诊疗服务精准化，为中心高质量发展注入动能。
打造复合型人才矩阵
面对医保管理专业化、精细化、信息化的要求，中心医保办以“人才强基”战略为抓手，打造多学科融合、全流程覆盖的复合型人才矩阵。一方面，优化人才结构，从无学历门槛到汇聚医疗、护理、卫生经济、信息管理等多领域专业人才，形成专业互补、能力互促的团队生态。比如，在DRG支付方式改革中，复合型人才发挥了重要的作用。医保办人员及时与临床人员沟通、解读支付政策，普及病案首页填写规范，讲解DRG支付基础数据要素规范。另一方面，创新岗位管理机制，通过人岗匹配、A/B岗互补、全员轮岗模式，让每位员工既在专业领域精耕细作，又在一线与参保人员面对面沟通，准确把握参保人员实际需求，锤炼换位思考的服务意识。医保办还以此进一步完善规章制度，规范服务流程，提升信息化管理水平。
为提升参保人员体验，中心医保办建立“需求采集—问题研判—流程优化”闭环服务模式，针对“超说明书用药报销”“集采药品使用”等高频问题，开展靶向式政策宣讲，让医保惠民政策真正看得见、摸得着。比如，定期开展参保人员小讲座，解读医保政策，解答常见问题；在中心服务号开设医保政策专栏，上传有关医保报销、异地就医报销和医保个人账户等9类48项服务的内容，内容图文并茂，方便参保人员随时查询。
用好信息化工具
医保管理信息化作为医疗保障体系现代化建设的重要组成部分，意味着一般业务流程的电子化和自动化，以及规则的可视化和数据化。医保办结合中心实际，将医保基金智能监管规则库、知识库嵌入医院信息系统，促进诊疗行为依法依规、物价收费行为合理合规。同时，信息系统自动审核参保信息和费用明细，大大缩短了业务办理时间，提高了工作效率。为让医保管理人员有更多时间和精力，医保办整合医保、医疗等多方面的数据资源，进行数据分析和挖掘，了解医疗服务的需求和供给情况，为医保部门制定和调整政策提供科学建议，并做好风险评估与监控，及时发现风险隐患，及时采取措施进行防范和控制，确保医保基金安全运行。
在医保管理信息化方面，中心给予大力支持，引进医保智能审核系统、DRG管理系统、病案首页质控系统、成本核算系统等，自主研发异地门诊慢特病系统，实现不同病种药品处方自动分方，削弱了人工分方的不确定性，提高了工作质效。中心在挂号、就诊、预约、检查、取药、出院结算等环节进行短信提醒，并推进医保移动支付“掌上办”，将线下挂号缴费环节搬至线上，让参保人员不仅可以“自己办”，还可以“亲情办”。中心还落实国谈药品“双通道”政策，开展药品追溯码全量采集上传，确保参保人员用药质量和安全。
医保管理人才队伍建设是所有定点医疗机构当前关注的重点。发展医保的新质生产力，人才是关键。未来，中心医保办将持续加强专业队伍建设，畅通人才晋升渠道，通过专业培训、实践教学、科研自主创新等模式，加强跨专业人才培养，打造一支政治素养高、业务能力强、服务意识好、信息化水平高的医保管理队伍，为医保政策的制定、医保基金管理提供全面专业的支持，为医保管理提供新思路、新方法，为患者提供更加便捷、高效、优质的医保服务。
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文：中国人民解放军空军特色医学中心医保办主任 常海英
编辑：张漠 李诗尧
校对：杨真宇
审核：管仲瑶 徐秉楠